寶寶今天1歲2個(gè)月零4天了。當(dāng)小兒肛溫＞37.8℃，或舌下溫度＞37.5℃，或腋下溫度＞37.4℃是為發(fā)熱(fever)。目前通常以腋溫為標(biāo)準(zhǔn)，但肛溫準(zhǔn)確性好。發(fā)熱是兒科臨床最常見(jiàn)的癥狀之一。正常小兒體溫可波動(dòng)于一定范圍，嬰幼兒體溫容易波動(dòng)，尤以未成熟兒、新生兒、營(yíng)養(yǎng)不良小兒為明顯。很多因素可影響體溫，如高溫環(huán)境、運(yùn)動(dòng)后、過(guò)分保暖、新生兒及未成熟兒哭鬧、喂奶等均可使體溫暫時(shí)性升高，但一般不超過(guò)正常范圍1℃。

發(fā)熱的分度分型尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為：腋溫37.5～38℃為低熱，38.1～39℃為中度發(fā)熱，39.1～40.5℃為高熱，＞40.5℃為超高熱；腋溫低于35℃為體溫過(guò)低。

臨床上還根據(jù)發(fā)熱的持續(xù)時(shí)間和發(fā)熱波峰特點(diǎn)將發(fā)熱分為短期發(fā)熱、長(zhǎng)期發(fā)熱和不同熱型。 發(fā)熱時(shí)間持續(xù)2周以內(nèi)稱為短期發(fā)熱；發(fā)熱時(shí)間持續(xù)2周以上稱為長(zhǎng)期發(fā)熱。

兒常見(jiàn)熱型有稽留熱、弛張熱、間歇熱、雙峰熱、不規(guī)則發(fā)熱、波浪熱、雙相熱等。

病因

1．感染性疾病是發(fā)熱最常見(jiàn)的病因。各種病原微生物(病毒、細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體和寄生蟲(chóng))引起的機(jī)體局部或全身感染均可導(dǎo)致發(fā)熱。

2．非感染性疾病 　　(1)結(jié)締組織病與變態(tài)反應(yīng)性疾?。猴L(fēng)濕熱、類風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、變應(yīng)性亞敗血癥、結(jié)節(jié)性脂膜炎，以及藥物過(guò)敏、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、血清病等。 　　(2)腫瘤與血液?。夯羝娼鸩　盒阅[瘤、郎格罕組織細(xì)胞增生癥、以及各種類型白血病等。 　　(3)免疫缺陷?。合忍煨缘捅N球蛋白血癥、丙種球蛋白亞型缺乏癥、胸腺發(fā)育障礙及先天性無(wú)胸腺、慢性肉芽腫性疾病、獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病)、脾發(fā)育不良等。 　　(4)產(chǎn)熱、散熱平衡失調(diào)：癲癇持續(xù)狀態(tài)、先天性外胚葉發(fā)育不良、甲狀腺功能亢進(jìn)等。 　　(5)體溫中樞調(diào)節(jié)失常：暑熱癥、顱腦損傷、腦瘤、腦發(fā)育不全、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 　　(6)組織破壞或壞死：各種嚴(yán)重?fù)p傷如大手術(shù)后、大面積燒傷、大面積軟組織挫傷等。

診斷和鑒別診斷發(fā)熱僅是一個(gè)癥狀學(xué)診斷，是許多疾病的重要癥狀之一；臨床上容易作出診斷，但其病因診斷和鑒別診斷才是臨床重點(diǎn)、難點(diǎn)。由于小兒發(fā)熱的病因復(fù)雜，且有時(shí)無(wú)明顯的特異性癥狀，往往需要一定時(shí)間的仔細(xì)觀察，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查以及特殊檢查，然后根據(jù)檢查結(jié)果并結(jié)合疾病發(fā)展經(jīng)過(guò)，甚至試驗(yàn)性治療，綜合分析才能最終明確診斷。小兒發(fā)熱的熱型不及成人典型，加之近年來(lái)抗生素及糖皮質(zhì)激素的早期廣泛應(yīng)用，掩蓋了一些疾病熱型的特異性規(guī)律。因此，熱型的特點(diǎn)在一定范圍內(nèi)雖然對(duì)小兒長(zhǎng)期發(fā)熱的診斷和鑒別診斷具有一定參考意義，但已失去其原有的重要性。

鑒別診斷時(shí)應(yīng)注意以下情況：

1．年齡因素年齡不同，引起發(fā)熱的病種亦不同；新生兒期以感染性發(fā)熱常見(jiàn)，在北方，包被過(guò)多也常引起發(fā)熱；嬰幼兒期仍以感染性發(fā)熱為主，以上感、肺炎、敗血癥、腸道感染最為多見(jiàn)，其次為化膿性腦膜炎、粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等；白血病、淋巴瘤及郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥等少見(jiàn)。兒童期患兒除慢性感染性疾病較多見(jiàn)外，還應(yīng)考慮結(jié)締組織病及各種傳染病。

2．季節(jié)和當(dāng)?shù)亓餍星闆r季節(jié)、居住地區(qū)和流行情況可提供重要線索，如傷寒、副傷寒和瘧疾多見(jiàn)于夏秋季，生活中接觸動(dòng)物者，應(yīng)排除某些人畜共患感染性疾病，黑熱病、布氏桿菌病有地方特性，居住疫區(qū)或去過(guò)疫區(qū)應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍行约膊　?　

3．既往史與現(xiàn)患疾病的關(guān)系有風(fēng)濕性心臟病史及先天性心臟病患兒，應(yīng)考慮亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；既往診斷結(jié)核的患兒要明確是否已治愈，治療是否得當(dāng)及是否繼發(fā)其他器官結(jié)核；有金黃色葡萄球菌敗血癥或遷延性、慢性肺炎史者，可發(fā)生肺膿腫或支氣管擴(kuò)張；有些敗血癥患兒可發(fā)生遷延性膿腫，如肝膿腫、縱隔膿腫等。

4.熱型對(duì)診斷的意義雖然抗生素和糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，一些疾病的熱型已不典型，但未經(jīng)特殊藥物治療的患兒，其熱型對(duì)診斷仍有一定參考意義。

　(1)稽留熱發(fā)熱持續(xù)在39℃以上，每熱體溫波動(dòng)在1℃以內(nèi)，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周；多見(jiàn)于傷寒、副傷寒、鼠傷寒沙門(mén)氏菌感染、金黃色葡萄球菌感染、大葉性肺炎等。

(2)弛張熱每日體溫波動(dòng)在2℃以上；多見(jiàn)于敗血癥、局灶性化膿感染、風(fēng)濕熱、幼年型類風(fēng)濕病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、結(jié)核病等。

(3)間歇熱發(fā)熱39℃以上，經(jīng)數(shù)小時(shí)下降至正常，經(jīng)一至數(shù)天又再次發(fā)熱；多見(jiàn)于間日瘧、三日瘧等。

(4)雙峰熱在24小時(shí)內(nèi)有2次波動(dòng)，形成雙峰；多見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)炎、黑熱病、惡性瘧疾、大腸桿菌敗血癥等。

(5)不規(guī)則發(fā)熱發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定，體溫波動(dòng)較大；多見(jiàn)于風(fēng)濕熱、膿毒敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、滲出性胸膜炎、惡性瘧疾等。免疫缺陷病平時(shí)表現(xiàn)為低熱，但由于易發(fā)生反復(fù)感染，在感染急性期為高熱，熱型不規(guī)則，以復(fù)發(fā)性為其特點(diǎn)。

(6)波浪熱體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸上升，達(dá)到高峰后又逐漸下降至正常，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間間歇后，再次上升，反復(fù)多次呈波浪式；多見(jiàn)于布魯菌病、霍奇金病、周期熱等。

(7)雙相熱發(fā)熱持續(xù)數(shù)天后，僅一至數(shù)天熱退期，然后又發(fā)熱數(shù)天，再次退熱；多見(jiàn)于麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、病毒性肝炎、淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)膜叢腦膜炎等。

(8)長(zhǎng)期低熱應(yīng)考慮慢性感染如結(jié)核病、慢性扁桃體炎、副鼻竇炎、慢性腎孟腎炎等。 　　

5．發(fā)熱時(shí)伴隨癥狀和體征 　

(l)長(zhǎng)期發(fā)熱伴咳嗽、氣急、發(fā)紺、提示呼吸系統(tǒng)疾病。 　　

(2)長(zhǎng)期發(fā)熱伴有高顱壓綜合征、腦膜刺激征、頭痛、嘔吐，甚至驚厥、昏迷者，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱內(nèi)出血及腦瘤等。

(3)發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)，多見(jiàn)于亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和敗血癥。若出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛、心臟雜音或心律失常應(yīng)考慮風(fēng)濕熱和類風(fēng)濕病。 　

(4)發(fā)熱伴尿頻、尿痛、尿急等癥狀則提示泌尿系感染。 　　

(5)長(zhǎng)期發(fā)熱伴皮疹常見(jiàn)變應(yīng)性亞敗血癥，出血性皮疹見(jiàn)于敗血癥、白血病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、郎格罕組織細(xì)胞增生癥等，玫瑰疹見(jiàn)于傷寒患者，此外，風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡亦可伴有皮疹。 　　

(6)發(fā)熱伴盜汗常見(jiàn)于結(jié)核??；熱退后大汗淋漓見(jiàn)于瘧疾；發(fā)熱時(shí)伴多汗見(jiàn)于風(fēng)濕熱；發(fā)熱時(shí)少汗或無(wú)汗見(jiàn)于暑熱癥和外胚葉發(fā)育不良。 　　

(7)長(zhǎng)期發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大，局部淋巴結(jié)腫痛多見(jiàn)于炎癥和淋巴結(jié)核等；全身淋巴結(jié)腫大，常見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、霍奇金病等。 　　

(8)長(zhǎng)期發(fā)熱伴肝脾大，肝脾大隨熱程進(jìn)展而逐漸明顯者，多為敗血癥、傷寒、副傷寒、瘧疾等；若肝脾大合并淋巴結(jié)腫大時(shí)，多見(jiàn)于布氏桿菌病、白血病、郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥等；以肝大為主者見(jiàn)于病毒性肝炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、血吸蟲(chóng)病等；以脾大為主者見(jiàn)于慢性白血病、溶血性貧血、惡性淋巴瘤、黑熱病等，肝炎、溶血性貧血、惡性淋巴瘤、鉤端螺旋體病和瘧疾等可伴有不同程度的黃疸。 　

(9)長(zhǎng)期發(fā)熱伴多系統(tǒng)損害者，應(yīng)考慮為結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。

6．觀察特殊治療的反應(yīng)，對(duì)部分可疑病例有一定診斷意義。當(dāng)瘧疾、結(jié)核病、傷寒、結(jié)締組織病、敗血癥等診斷困難時(shí)，可根據(jù)試驗(yàn)治療的效果以協(xié)助診斷。