一、妊娠期糖尿病

別稱：無

就診科室：婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科

二、概述

（一）什么是妊娠期糖尿病？

妊娠期糖尿病是指孕婦在孕前身體的糖代謝正常，但在孕期首次出現(xiàn)糖尿病的情況，是妊娠期常見的合并癥之一。如果孕婦在孕前已患有糖尿病，則稱為糖尿病合并妊娠。糖尿病孕婦中90%以上為妊娠期糖尿病，糖尿病合并妊娠者不足10%[1]。

妊娠期糖尿病對母兒均有較大的危害，高血糖或血糖控制不穩(wěn)可以導(dǎo)致孕產(chǎn)婦出現(xiàn)感染、妊娠高血壓、羊水過多等問題。對胎兒的影響包括造成巨大胎兒、胎兒生長受限、流產(chǎn)和早產(chǎn)等不良事件發(fā)生。同時(shí)，也增加新生兒患有呼吸窘迫綜合征及低血糖等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期糖尿病孕婦在分娩后糖代謝異常大多數(shù)能恢復(fù)正常，但將來患有二型糖尿病的機(jī)會(huì)是有所增加。若病情較重或血糖控制不穩(wěn)定，則母兒出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的概率較高。

由于妊娠期糖尿病通常無特別明顯的癥狀，存在容易漏診、延誤治療等，孕婦應(yīng)定期產(chǎn)檢監(jiān)測血糖。當(dāng)出現(xiàn)異常時(shí)，需引起高度重視，遵醫(yī)囑進(jìn)行治療，降低疾病給母兒帶來的危害[1]。

三、病因

（一）為什么孕期會(huì)得糖尿?。?/span>

導(dǎo)致孕婦患妊娠期糖尿病的高危因素通常還與孕期激素變化、孕期肥胖、遺傳因素、有過不良生育史、缺乏微量元素及其他因素等有關(guān)。

1、孕期激素變化

在妊娠早中期，由于胎兒從母體獲取葡萄糖增加，妊娠期腎血漿流量及腎小球?yàn)V過率增加等原因，會(huì)導(dǎo)致孕婦的血漿葡萄糖水平會(huì)隨著妊娠進(jìn)展而降低，空腹血糖約降低10%。而到了妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，使得胰島素的敏感度隨孕周增加而下降，為維持正常的血糖水平，胰島素的需求量必須增加。但由于胰島素分泌受限，從而導(dǎo)致妊娠期不能代償這一生理變化而使得血糖升高，繼而導(dǎo)致妊娠糖尿病的發(fā)生[1]。

2、孕期肥胖

當(dāng)孕婦年齡＞35歲，存在肥胖（ BMI身高體重指數(shù)＞ 25 ）、孕期體重增加過快，或飽和脂肪酸攝入過多（如肉類食物、奶油類食物、油炸類食物），以及患有多囊卵巢綜合征等容易導(dǎo)致代謝紊亂的疾病，均是增加患妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)因素。

3、遺傳因素

有糖尿病的家族史，如外祖母、母親、父親、兄弟姐妹等人中患有糖尿病。以及，孕婦本人攜帶妊娠期糖尿病風(fēng)險(xiǎn)基因等，均會(huì)導(dǎo)致患妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增高。

4、有過不良生育史

既往患有妊娠期糖尿病，或生育過巨大胎兒以及有過不明原因的宮內(nèi)死胎、胎兒畸形、流產(chǎn)等不良孕產(chǎn)史，發(fā)生妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)增高。

5、微量元素缺乏

身體中的一些微量元素在對調(diào)節(jié)胰島素敏感性及葡萄糖平衡中起重要作用，當(dāng)身體缺乏鈣、鐵、鋅、鎂等微量元素時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致妊娠期糖尿病的發(fā)生。

6、其他因素

若孕婦患有妊娠期高血壓、孕早期反復(fù)尿糖陽性，妊娠早期高血紅蛋白，鐵儲(chǔ)備增加，羊水過多，大于胎齡兒，多胎妊娠等，也會(huì)造成孕期患妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加。

四、癥狀

（一）孕期出現(xiàn)哪些癥狀，需要警惕妊娠期糖尿??？

大多數(shù)妊娠期糖尿病的孕婦并無明顯的臨床表現(xiàn)。當(dāng)疾病發(fā)展到一定階段時(shí)，孕婦逐漸會(huì)出現(xiàn)多飲、多尿、多食等表現(xiàn)。同時(shí)還會(huì)存在外陰陰道假絲酵母菌感染反復(fù)發(fā)作、并發(fā)羊水過多或巨大胎兒時(shí)，應(yīng)警惕是患上了妊娠期糖尿病，需盡快到醫(yī)院就診檢查[1]。

1、多飲

飲水量會(huì)隨著季節(jié)變化、溫度變化而有所不同，在排除外在因素后頻繁出現(xiàn)不明原因的口渴、頻繁喝水、飲水量明顯增多等，需要引起注意。

2、多尿

正常情況下每日的尿量在1500~2500ml，>2500ml認(rèn)為是多尿。而排尿的次數(shù)每日是在4~8次之間。在孕早期由于子宮壓迫到膀胱會(huì)導(dǎo)致尿頻的出現(xiàn)，但總尿量不會(huì)有明顯的變化。在排除生理因素后，若突然出現(xiàn)頻繁上廁所，需要警惕存在多尿的問題。

3、多食

容易感到饑餓，需要頻繁的加餐或正餐食量增加，體重明顯增加，應(yīng)警惕存在異常。

4、外陰陰道假絲酵母菌感染反復(fù)發(fā)作

當(dāng)身體存在糖代謝異常，血糖控制不佳時(shí)，會(huì)導(dǎo)致陰道上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原超過了正常水平，從而導(dǎo)致陰道內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，有利于各種細(xì)菌繁殖，其中以外陰陰道假絲酵母菌感染反復(fù)發(fā)作較為常見。癥狀一般主要為白帶增多，呈白色凝乳狀或豆腐渣樣，同時(shí)伴隨有外陰瘙癢等不適。

5、羊水過多

妊娠期間羊水量超過2000ml，稱為羊水過多。當(dāng)羊水緩慢增加時(shí)，孕婦一般不會(huì)有明顯癥狀，但隨著羊水量逐漸增多則會(huì)出現(xiàn)輕微的壓迫癥狀，如胸悶、氣促等不適。產(chǎn)檢時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)腹部增大明顯，子宮張力大等。超聲檢查是重要的輔助檢查，當(dāng)超聲檢查提示羊水最大暗區(qū)垂直深度≥8cm或者羊水指數(shù) ≥ 25cm，可診斷為羊水過多。

6、巨大胎兒

巨大胎兒是指任何孕周胎兒體重超過4000g。孕婦可能會(huì)出現(xiàn)體重增長快、腹部沉重、腹痛等不適，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，此時(shí)也要警惕患有妊娠糖尿病的可能。

五、判斷方法

（一）如何診斷妊娠期糖尿??？

通常在妊娠24~28周及28周后首次就診的孕婦，遵醫(yī)囑行75g OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）檢查[1]。

行75g OGTT檢查前1日，需要注意晚餐后至少禁食8個(gè)小時(shí)，直到次日上午8時(shí)（最遲不超過9時(shí)）。除前一天晚餐后禁食外，其余時(shí)間正常飲食即可，建議每日進(jìn)食的碳水化合物不少于150g。另外，連續(xù)3日的體力活動(dòng)正常。檢查當(dāng)日，需飲用含75g葡萄糖的液體300ml左右，注意需在5分鐘內(nèi)飲用完畢。

75g OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹及服糖后1小時(shí)、2小時(shí)的血糖值分別低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為妊娠期糖尿病。

若沒有辦法做75g OGTT檢查，在妊娠24~28周時(shí)可首先檢查空腹血糖，如果空腹血糖≥5.1mmol/L，則可以診斷為妊娠期糖尿病，無需再做75g OGTT檢查。

其次，孕婦有妊娠期糖尿病的高危因素，當(dāng)?shù)谝淮?5g OGTT檢查結(jié)果正常時(shí)，也可考慮在妊娠晚期的時(shí)候重復(fù)做一次75g OGTT檢查。

六、處理方法

（一）患有妊娠期糖尿病，日常如何控制血糖？

當(dāng)孕婦存在血糖高，患有妊娠期糖尿病時(shí)，通常醫(yī)生會(huì)建議從飲食營養(yǎng)調(diào)理、運(yùn)動(dòng)管理兩個(gè)方面去穩(wěn)定血糖。多數(shù)妊娠期糖尿病的孕婦通過調(diào)整，均能把血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。

血糖的管理目標(biāo)，根據(jù)懷孕階段不同，也會(huì)有所區(qū)別。通常在孕早期，即末次月經(jīng)開始到懷孕13周末期間，不建議血糖控制過于嚴(yán)格，避免引起低血糖的發(fā)生。孕中期和孕晚期，應(yīng)遵醫(yī)囑把血糖控制在合理范圍內(nèi)。標(biāo)準(zhǔn)為餐前、夜間血糖及空腹血糖宜控制在3.3~5.6mmol/L，餐后峰值血糖5.6~7.1mmol/L[1][2]。

1、飲食營養(yǎng)調(diào)理

飲食營養(yǎng)調(diào)理的目的是通過合理的飲食調(diào)整，把血糖控制在合理的范圍內(nèi)，保證孕婦和胎兒的營養(yǎng)均衡攝入，減少并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)結(jié)合自身情況并在醫(yī)生的指導(dǎo)下，制訂一套合適的飲食方案。

總的來說，孕婦每日攝入總能量在妊娠早期應(yīng)保證不低于1500 kcal/d，妊娠晚期不低于1800 kcal/d。需注意，不可以過度控制飲食，避免引起孕婦出現(xiàn)饑餓性酮癥及導(dǎo)致胎兒生長受限。營養(yǎng)方面主要以碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、膳食纖維、維生素及礦物質(zhì)為主。

?碳水化合物

占總攝入量的50%~60%。碳水化合物主要來源于谷類、蔬菜、水果、奶制品等食物，推薦每日碳水化合物的攝入不應(yīng)低于150g。選擇食物時(shí)，盡量選擇低血糖指數(shù)的為主，比如主食盡量選擇蕎麥面、全麥面、雜糧米等食物。水果可以吃草莓、圣女果、橙子等。飲食中還需避免食用蔗糖等精制糖。

?蛋白質(zhì)

占總攝入量的15%~20%。妊娠期可以多吃富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，常見的如奶制品，豆類或豆制品如豆?jié){、腐竹等。肉類可以選擇魚肉、瘦肉、蝦、雞胸肉等，亦可食用少量的堅(jiān)果。

?脂肪

占總攝入量的25%~30%。應(yīng)適當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高的食物攝入，常見的如動(dòng)物油脂含量的食物如肥肉、雞皮等；紅肉類包括豬肉、鴨肉、牛肉；奶制品包括全脂奶制品、椰奶等。食用油上可以選擇含單不飽和脂肪酸的，如橄欖油、山茶油等。

?膳食纖維

主要是指是不產(chǎn)生能量的多糖，比如水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠等，推薦每日攝入量為 25~30g。日常生活中可以通過食用富含膳食纖維的燕麥片、蕎麥面、雜糧、新鮮的蔬菜及水果、藻類食物等來獲取足夠的膳食纖維。

?維生素及礦物質(zhì)

懷孕后機(jī)體對鐵、葉酸、維生素D等需求量在不斷的增加，因此在飲食控制時(shí)，也需要合理補(bǔ)充此類微量元素。當(dāng)食物中不足以獲取足夠的微量元素時(shí)，可遵醫(yī)囑服用藥物補(bǔ)充。

2、運(yùn)動(dòng)管理

通過運(yùn)動(dòng)可以降低妊娠期胰島素抵抗的問題，因此建議餐后30分鐘可進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。通?？蛇x擇步行作為運(yùn)動(dòng)方式，步行是較為簡單且有用的有氧運(yùn)動(dòng)[1]。

在剛開始運(yùn)動(dòng)時(shí)，可以先從10分鐘開始，再逐漸延長到30分鐘，中間可以進(jìn)行休息。每周可以可以進(jìn)行3~4次的餐后運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)期間需要觀察有無腹痛、陰道流血、頭暈、乏力等不適，當(dāng)出現(xiàn)不適癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

除此之外，運(yùn)動(dòng)治療不適合患有心臟病、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、前置胎盤、妊娠期高血壓等疾病孕婦。在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療前，應(yīng)跟醫(yī)生進(jìn)行合理的溝通，避免發(fā)生不良事件。

（二）妊娠期糖尿病如何采取藥物治療？

若通過飲食營養(yǎng)調(diào)理和運(yùn)動(dòng)治療3~5天后，空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L，或餐后2小時(shí)血糖≥6.7mmol/L，需要考慮應(yīng)用藥物治療。通常，首先推薦使用胰島素控制血糖，其次是口服降糖藥。

1、注射胰島素

臨床中常用的胰島素有超短效人胰島素類似物、中效胰島素、長效胰島素類似物等。胰島素的用量需根據(jù)個(gè)體的情況來制定，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前較為常用的是治療方案是，長效胰島素和超短效或短效胰島素聯(lián)合使用。一般是在三餐前注射超短效或短效胰島素，睡前注射長效胰島素。同時(shí)也要注意從小劑量開始，逐漸調(diào)整至理想血糖標(biāo)準(zhǔn)[1]。

2、口服降糖藥

除了注射胰島素外，口服降糖藥如二甲雙胍、格列本脲等藥物亦用于治療妊娠期糖尿病。但其用藥的安全性和有效性，我國尚未有較為全面的研究，因此不作為主要的治療方法。若要口服降糖藥，需要醫(yī)生進(jìn)行全面的評估，并征得孕婦的同意后方可進(jìn)行。

使用藥物治療期間，每周至少要有一天測量并記錄全天血糖情況，分別是三餐前半小時(shí)血糖、三餐后2小時(shí)的血糖以及夜間血糖。根據(jù)血糖的結(jié)果，在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)調(diào)整胰島素的用量。

七、分娩方法

（一）患有妊娠期糖尿病如何選擇分娩時(shí)機(jī)？

當(dāng)孕婦存在血糖高，患有妊娠期糖尿病時(shí)，分娩的時(shí)機(jī)需要根據(jù)孕婦血糖的控制情況、胎兒生長情況決定，分娩時(shí)間以妊娠37~40周為宜[1]。

1、無需胰島素治療而血糖控制達(dá)標(biāo)

當(dāng)孕婦通過飲食營養(yǎng)調(diào)理、運(yùn)動(dòng)管理兩個(gè)方面的治療，血糖穩(wěn)定，無需胰島素治療，且妊娠期餐前、夜間血糖及空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/L，餐后峰值血糖控制在5.6~7.1mmol/L，孕婦與胎兒無并發(fā)癥，可在嚴(yán)密監(jiān)測下妊娠至預(yù)產(chǎn)期。若預(yù)產(chǎn)期未有臨產(chǎn)，則可以通過引產(chǎn)終止妊娠。

2、需胰島素治療的妊娠期糖尿病

當(dāng)孕婦通過飲食營養(yǎng)調(diào)理、運(yùn)動(dòng)管理兩個(gè)方面的調(diào)理，仍無法控制血糖，需使用胰島素治療。在使用胰島素治療后，血糖控制良好，無母兒并發(fā)癥。此時(shí)可在嚴(yán)密監(jiān)測下，妊娠至39周，在醫(yī)生指導(dǎo)下終止妊娠。當(dāng)血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)收入院觀察，根據(jù)孕婦血糖情況以及母兒并發(fā)癥進(jìn)展情況，決定分娩時(shí)機(jī)。

3、母兒合并癥者及血糖控制不滿意

當(dāng)孕婦血糖長期控制不理想，存在母兒并發(fā)癥，伴隨血管病變合并重度子癇前期嚴(yán)重感染、胎兒生長受限，胎兒窘迫等情況時(shí)，需要嚴(yán)密監(jiān)測。并且抽取羊水，通過羊水泡沫試驗(yàn)了解胎兒的肺成熟程度。若胎兒肺成熟，可適時(shí)終止妊娠；若胎兒肺不成熟，則及時(shí)促進(jìn)胎兒肺成熟，孕36周始行促胎肺成熟治療可降低新生兒發(fā)病率，終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化。

八、預(yù)防方法

（一）如何預(yù)防孕期出現(xiàn)糖尿?。?/span>

1、孕前咨詢

以下人群建議進(jìn)行孕前咨詢，妊娠前應(yīng)該先了解可能存在的影響。

?糖尿病患者：患有糖尿病女性需在計(jì)劃妊娠前，需由醫(yī)生評價(jià)是否存在并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變和心血管疾病等。已經(jīng)存在糖尿病慢性并發(fā)癥的女性，妊娠期間癥狀可能加重，需在妊娠檢查時(shí)就醫(yī)重新評價(jià)[2]。

?糖尿病前期患者：糖耐量受損 (空腹血糖 ＜ 6.1 mmol/L，糖耐量試驗(yàn) 2 小時(shí)后血糖處于 7.8~11.1 mmol/L 之間) 或空腹血糖受損 (空腹血糖處于 6.1~7.0 mmol/L 之間) 的女性。

?年齡較大，尤其年齡超過35歲的孕婦：隨著年齡增加，胰島代償能力可能會(huì)逐漸減弱，從而影響血糖。

?懷孕前超重或肥胖的女性：一般是指體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的10%為超重，超過20%是肥胖。

?一級親屬有患糖尿病的女性：如果父母或兄弟姐妹患有糖尿病，那么發(fā)生妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增高。

?第一次妊娠得過妊娠期糖尿?。河腥焉锲谔悄虿∈氛咴俅稳焉飼r(shí)，發(fā)生妊娠期糖尿病的可能性約為30%~50%，產(chǎn)后1年以上再次計(jì)劃妊娠的女性，最好在計(jì)劃妊娠到醫(yī)院進(jìn)行OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)），或至少在妊娠早期進(jìn)行OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）。如果這兩時(shí)間段的血糖正常，也仍需在妊娠24~28周時(shí)，再次進(jìn)行OGTT(口服葡萄糖耐量試驗(yàn))，及時(shí)監(jiān)控自身血糖情況。

2、合理飲食

目前孕前期、孕早期、孕中晚期的飲食不合理現(xiàn)象十分常見，多以高糖、高鹽、高脂等飲食結(jié)構(gòu)為主，飲食結(jié)構(gòu)不合理容易引起糖脂代謝異常及妊娠期糖尿病的發(fā)生。因此孕婦要控制每日攝入食物的結(jié)構(gòu)及總量，包括蛋白質(zhì)類食物的供給要充足適量、脂肪的供給要適量、補(bǔ)充適宜的碳水化合物，同時(shí)要有計(jì)劃地補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)[2] 。

（1）合理攝入適量蛋白質(zhì)

孕期保證充足的蛋白質(zhì)攝入量，可以保證胎兒的正常發(fā)育。蛋白質(zhì)攝入過少，會(huì)使胎兒生長受限，可能出現(xiàn)低出生體重兒。但蛋白質(zhì)攝入過高，多余的蛋白質(zhì)會(huì)轉(zhuǎn)化為脂肪和血糖，引起血糖和血脂的升高。建議懷孕中期可以開始每日增加蛋白質(zhì)攝入15g，孕晚期可以每日增加20g，可以多食用大豆類食物，如豆?jié){、豆腐等。

（2）限制攝入飽和脂肪酸

脂肪分為飽和脂肪、單不飽和脂肪、多不飽和脂肪。大量的流行病學(xué)研究顯示孕期飽和脂肪攝入過多，與妊娠期糖代謝異常有著十分重要的關(guān)系。建議在孕期飽和脂肪、單不飽和脂肪、多不飽和脂肪，攝入占總能量比為＜10％、10％、10％。

?建議多吃含花生四烯酸及二十二碳六烯酸的多不飽和脂肪酸食物，如魚類產(chǎn)品，尤其是深海魚類。

?烹調(diào)油可選用橄欖油、山茶油、大豆油或玉米油，其中單不飽和脂肪酸含量較高。

?適當(dāng)限制動(dòng)物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶制品等飽和脂肪酸的攝入，并且減少反式脂肪酸的攝入量。

（3）補(bǔ)充適宜的碳水化合物  

孕期碳水化合物如果攝入過多碳水化合物也容易造成餐后血糖升高；如果攝入過少，又容易導(dǎo)致發(fā)生酮癥及低血糖，尤其是孕早期對母嬰的影響更嚴(yán)重。所以建議孕早期每日碳水化合物攝取量要補(bǔ)充適應(yīng)，不能低于150g，以保障胎兒營養(yǎng)的需要。建議也可以適當(dāng)選擇低血糖指數(shù)食物，如燕麥、大麥、谷麥、大豆、小扁豆等。

（4）有計(jì)劃地補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì) 

身體中的一些微量元素在對調(diào)節(jié)胰島素敏感性及葡萄糖平衡中起重要作用，當(dāng)身體缺乏鈣、鐵、鋅、鎂等微量元素時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致妊娠期糖尿病的發(fā)生。

?建議妊娠期有計(jì)劃地增加富含維生素 B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅食物的攝入，如瘦肉、家禽、魚、蝦、奶制品、新鮮水果和蔬菜等。

?從孕中期開始，每日還需補(bǔ)充 600mg 的鈣。

3、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)療法可降低妊娠期胰島素抵抗，對維持血糖平穩(wěn)具有重要作用。若孕婦想要通過運(yùn)動(dòng)療法維持血糖平穩(wěn)，需要注意運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間與頻率。并且加強(qiáng)身體監(jiān)測，明確運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，避免過量運(yùn)動(dòng)傷害自身及胎兒。

（1） 運(yùn)動(dòng)方式

在孕早期與孕晚期，建議選擇低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，主要指由機(jī)體大肌肉群參加的持續(xù)性運(yùn)動(dòng)，常見的如步行、瑜伽等低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。

?懷孕早期胎盤正在形成，胎兒的各器官處于分化發(fā)育階段，胎兒發(fā)育不穩(wěn)定，此時(shí)進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)容易刺激子宮，容易發(fā)生流產(chǎn)或先兆流產(chǎn)。

?孕晚期孕婦體重增加，孕肚明顯，此時(shí)孕婦行動(dòng)不便，不建議進(jìn)行高強(qiáng)度的劇烈運(yùn)動(dòng)，劇烈運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致胎膜早破或子宮收縮，導(dǎo)致早產(chǎn)。

（2）運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率與強(qiáng)度

l時(shí)間：孕婦進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法時(shí)，適宜的頻率為3～4次/周。運(yùn)動(dòng)的時(shí)間可逐步增加，循序漸進(jìn)，可從10分鐘逐步延長至30分鐘左右，需要根據(jù)自身身體狀況調(diào)整運(yùn)動(dòng)時(shí)間，避免過度運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)低血糖、暈厥等情況。

l頻率：若孕婦本身存在胎位不正、前置胎盤，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法，以免出現(xiàn)異常出血。建議進(jìn)食 30 分鐘后再運(yùn)動(dòng)，避免清晨空腹運(yùn)動(dòng)。

?強(qiáng)度：若孕婦本身存在嚴(yán)重的心臟及呼吸系統(tǒng)疾病、巨大胎兒、羊水過多等情況，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，明確身體可耐受的強(qiáng)度，再?zèng)Q定可進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)形式。

（3）運(yùn)動(dòng)時(shí)身體狀況監(jiān)測

?監(jiān)測血糖：孕婦在運(yùn)動(dòng)的過程中，注意血糖的監(jiān)測，如果血糖水平< 3.3mmol/L或> 13.9 mmol/L 需要停止并休息。建議運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶餅干或糖果, 有低血糖征兆時(shí)可及時(shí)食用，并且也要保持水分供給，避免在高溫下運(yùn)動(dòng)。

?監(jiān)測心率：孕婦在運(yùn)動(dòng)過程中，需要加強(qiáng)心率檢測，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)，孕婦的最大心率應(yīng)為220-年齡，心率儲(chǔ)備為最大心率（220-年齡）-靜息心率的60%~80%。若孕婦在運(yùn)動(dòng)過程中自覺心率過快，建議及時(shí)休息。當(dāng)運(yùn)動(dòng)時(shí)心率超過140次/分鐘，建議休息至心率為90次/分鐘，再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

?監(jiān)測癥狀：若孕婦在運(yùn)動(dòng)期間出現(xiàn)腹痛、陰道流血或流水、憋氣、頭暈眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無力等癥狀時(shí)，需要馬上停止運(yùn)動(dòng)，及時(shí)就醫(yī)。

九、其他常見問題

（一）妊娠期糖尿病的孕婦如何自我監(jiān)測血糖？

確診為妊娠期糖尿病后，實(shí)時(shí)了解血糖變化，一方面有助于盡早發(fā)現(xiàn)高血糖或低血糖，降低其帶來的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面有助于?？漆t(yī)生評估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案。因此，患有妊娠期糖尿病的孕婦應(yīng)嚴(yán)密自我監(jiān)測血糖[2][3]。

目前常見且便捷的自我血糖監(jiān)測方法為手指末梢血糖測定法，需要注意其正確的檢測方式、監(jiān)測頻率以及監(jiān)測注意事項(xiàng)。

1、手指末梢血糖檢測方式

進(jìn)行血糖檢測前，應(yīng)準(zhǔn)備家用血糖儀、試紙、采血針、75%酒精或酒精棉片以及棉簽等血糖測試工具。

采血前洗凈并擦干雙手，安裝試紙置血糖儀后，使用75% 酒精或酒精棉片擦拭采血部位，待酒精揮發(fā)后使用采血針穿刺手指兩側(cè)皮膚取血，常規(guī)取指尖第二滴血，待試紙吸血完成后使用干凈的棉簽按壓采血點(diǎn)1~2分鐘，并記錄結(jié)果。

?采血前確保血糖儀能夠正常工作，試紙與血糖儀為同一型號(hào)，且試紙?jiān)谟行趦?nèi)。

?正確選擇采血部位。采血時(shí)避開破潰處，一般選擇手指兩側(cè)進(jìn)行穿刺，指側(cè)血液豐富且神經(jīng)末梢分布較小，痛感較弱。

?采血部位要經(jīng)常更換，以免造成明顯疼痛、破損，形成感染或瘢痕。

?采血穿刺后不易出血，避免局部擠壓，可從手指根部平行推向采血點(diǎn)，以免混入組織液影響血糖檢測結(jié)果。

2、手指末梢血糖監(jiān)測頻率

?新確診的妊娠期糖尿病、血糖控制不穩(wěn)定以及應(yīng)用胰島素治療的孕婦

應(yīng)每日監(jiān)測7次血糖（大血糖輪廓試驗(yàn)），包括：夜間0點(diǎn)，三餐前30分鐘空腹血糖，三餐后2小時(shí)血糖。

?血糖達(dá)到治療目標(biāo)且控制良好的孕婦

每周至少進(jìn)行大血糖輪廓試驗(yàn)1次，包括：夜間0點(diǎn)，三餐前30分鐘空腹血糖，三餐后2小時(shí)血糖，并根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素用量。

?不需要應(yīng)用胰島素治療的孕婦

每周至少監(jiān)測全天血糖1次，包括空腹血糖以及三餐后2小時(shí)血糖。

3、血糖監(jiān)測的注意事項(xiàng)

?血糖控制不理想或血糖明顯異常時(shí)，建議盡早行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測，能夠直觀反映自我血糖監(jiān)測期間的飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)等對血糖的影響，為臨床治療提供重要參考。

?患妊娠期糖尿病的孕婦血糖控制不理想，容易發(fā)生感染加重糖代謝紊亂，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)酮癥酸中毒。建議血糖監(jiān)測不理想的孕婦每2個(gè)月進(jìn)行一次糖化血紅蛋白檢測，以衡量血糖控制情況。

（二）如何監(jiān)測胎兒的生長發(fā)育？

妊娠期高血糖可造成胚胎發(fā)育異常，甚至導(dǎo)致胚胎死亡、流產(chǎn)等。為預(yù)防胎兒/新生兒并發(fā)癥，建議妊娠期糖尿病的孕婦根據(jù)具體情況，適時(shí)采用胎心監(jiān)護(hù)、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、超聲檢查、超聲心電圖檢查等手段監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況[2][3]。

1、胎心監(jiān)測

經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)血糖控制滿意的妊娠期糖尿病孕婦，建議從妊娠36周開始進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。

經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)血糖控制不佳，需胰島素治療的妊娠期糖尿病孕婦，應(yīng)從妊娠32周開始進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，如合并其他高危因素（如子癇前期、胎兒生長發(fā)育受限），監(jiān)護(hù)孕周應(yīng)進(jìn)一步提前。

2、胎動(dòng)計(jì)數(shù)

妊娠期間，每日早、中、晚固定一個(gè)時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測胎動(dòng)，每次各數(shù)1個(gè)小時(shí)，胎兒連續(xù)活動(dòng)按1次計(jì)數(shù)，3小時(shí)加起來不少于10次。期間一旦發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)減少，警惕胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)立即去醫(yī)院明確原因并處理。

3、超聲檢查

?妊娠6~8周，進(jìn)行超聲了解胚胎發(fā)育情況，核實(shí)孕周。

?妊娠11~14周，進(jìn)行胎兒NT檢查，初步排除胎兒畸形。

?妊娠20~24周，通過超聲檢查，系統(tǒng)篩查胎兒全身器官發(fā)育狀況。

?妊娠28~34周，使用超聲進(jìn)一步檢查胎兒器官結(jié)構(gòu)情況，俗稱“小排畸”。

?妊娠28周后，應(yīng)每4~6周進(jìn)行1次超聲檢查，通過測量腹圍和羊水量評估GDM對胎兒的影響。對于血糖控制不佳或使用胰島素治療或合并其他高危因素的糖尿病孕婦，妊娠晚期（28周）應(yīng)每2~4 周進(jìn)行超聲檢查，以便早期識(shí)別胎兒生長發(fā)育異常。

4、胎兒超聲心動(dòng)圖檢查

妊娠早期以及血糖控制不理想的妊娠期糖尿病孕婦，胎兒先天性心臟病的發(fā)病率明顯增高，因此，推薦孕22~26周的妊娠期糖尿病孕婦，有條件者行超聲心動(dòng)圖檢查，排除胎兒心臟發(fā)育異常。

參考文獻(xiàn)

[1]謝幸,孔北華,段濤.婦產(chǎn)科學(xué).第9版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2018:105-109.

[2]楊慧霞,徐先明,王子蓮,孫偉杰,胡婭莉,陳偉,吳紅花,魏玉梅.妊娠合并糖尿病診治指南(2014)[J].糖尿病天地(臨床),2014,8(11):489-498.

[3]雋娟, 楊慧霞. 美國糖尿病學(xué)會(huì)"2020年妊娠合并糖尿病診治指南"介紹 [J] . 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2020,23 (02): 139-141.